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老年急性感染后肾炎的诊断

乐鱼网址|乐鱼 肾炎肾炎检查 2021-10-02 11:22

急性感染后肾小球肾炎又称急性肾炎综合征,是由很多病因引起的一组疾病群。其共同临床表现为,急性起病,几乎均有血尿,蛋白尿,水肿和高血压,可伴有少尿及氮质血症,常见的病原为细菌(葡萄球菌、肺炎球菌)病毒,原虫、螺旋体(梅毒),以及支原体,真菌等,老年人最常见的是链球菌感染的急性肾小球肾炎,皮肤感染较年轻人多见。

本病的临床表现由亚临床一轻型至急性肾衰,严重程度波动很大。

(1)血尿:常为起病的第1个症状,几乎全部病人均有血尿,其中肉眼血尿现率约40%,尿色呈均匀的棕色混浊或洗肉水样,但无血凝块,酸性尿中红细胞溶解破坏常使尿呈酱油样棕褐色,数天至1~2周即消失,严重血尿患者排尿时尿道有不适感及尿频,镜下血尿约在半年内消失,也有持续1~3年方消失。

(2)蛋白尿:几乎全部患者尿蛋白阳性(常规定性方法),蛋白尿一般不重,为0.5~3.5g/d,常为非选择性蛋白尿,仅约不到20%的病人尿蛋白在3.5g/d以上,此时尿FDP常增高,部分病人就诊时尿蛋白已阴转呈极微量,因而无尿蛋白阳性的记录。

(3)水肿:亦常为起病早期症状,出现率70%~90%,此为肾小球滤过率显著降低之故,呈疾病主要表现者占60%以上,轻者为早起眼睑水肿,呈所谓“肾炎面容”(nephriticfaces),严重时可延及全身,指压可凹性不明显,体重可较病前增加5kg以上,出现胸腹腔积液,大部分病人于2~4周内自行利尿,消肿,如水肿或有肾病综合征持续发展,常提示预后不佳。

水肿主要是由于肾小球滤过率下降,而肾小管特别是远曲小管吸收能力上升,球管功能失衡所致,全身毛细血管病变引起毛细血管通透性增加,低蛋白血症及心力衰竭等因素均可加重水肿,目前由于注意对病人限盐,利尿,故水肿程度一般较轻。

(4)高血压:见于80%左右病例,老年人更多见,多为中等度的血压增高,偶可见严重的高血压,舒张压上升者占80%以上,但少于50%病人超过16kPa(120mmHg),常不伴高血压眼底改变。

高血压的原因也主要与水钠潴留,血容量扩张有关,血浆肾素水平一般不升高,醛固酮分泌率正常或下降,所以高血压与水肿的程度常平行一致,并且随着利尿而恢复正常,如血压持续升高2周以上无下降趋势者,表明肾脏病变较严重,而且持续性高血压亦加重肾功能损害,应予及早治疗。

(5)少尿:大部分病人起病时尿量少于500ml/d,可由少尿引起氮质血症,2周后尿量渐增,肾功能恢复,只有少数病人(不足5%)由少尿发展成为无尿,表明肾实质病变严重。

(6)肾功能损伤:常有一过性氮质血症,血肌酐及尿素氮轻度升高,较严重者(血肌酐>352µmol/L(4.0mg/dl),尿素氮>21.4mmol/L(60mg/dl)应警惕出现急性肾衰,经利尿数天之后,氮质血症即可恢复正常,少数老年患者虽经利尿后肾功能仍不能恢复,预后不佳。

肾小球滤过功能一过性受损,而肾血流量正常,所以肾脏滤过分数相应下降,这是急性肾炎的典型改变,肾小管功能的受累较轻,肾小管最大重吸收葡萄糖(TmG)和肾小管对PAH最大排泌量(TmPAH)轻度下降或正常,尿钠及尿钙下降,钠排泄分数小于1%,肾衰指数小于1,尿浓缩功能多正常。

(7)全身表现:患者常有疲乏,厌食,恶心,呕吐(与氮质血症不完全成比例),嗜睡,头晕,视力模糊(与高血压程度及脑缺血,脑水肿有关)及腰部钝痛(因肾实质肿大,撑胀肾被膜,牵扯感觉神经末梢所致)。

(实习编辑:陈莹)

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